Questionnaire Médical :

Nom & Prénom * :
Date et lieu de naissance * :
Domicile * :
Téléphone * :
E-mail * :
Date d'arrivée *
Date de départ *




LES RAISONS DE VOTRE SEJOUR DE CONVALESCENCE :

SOINS DE SUITE OPERATOIRE
INTERVENTION ORTHOPEDIQUE :
 
 
INTERVENTION THORACIQUE  
 
INTERVENTION ABDOMINALE  
 
INTERVENTION CRANIO-FACIALE  
 
INTERVENTION OPHTALMOLOGIQUE  
 
AUTRE  
 

SOINS DE SUITE MEDICALE
AVC :  
 
INFARCTUS  
 
PNEUMOPATHIES  
 
CANCER et LEUCEMIES  
 
OBESITE et DIABETE  
 
PSYCHIATRIQUES  
 
AUTRE  
 


EVALUATION DE L'AUTONOMIE

TOILETTE
           
Doit être faite au lit :  Oui   Non      
 
Aide indispensable tout au long de la toilette :  Oui    Non      
 
Aide partielle pour la toilette :  Oui   Non      
 
Se lave seul(e) les dents  :  Oui    Non      
 
Se rase seul:  Oui    Non      
 
HABILLAGE
           
Sans aide  :  Oui    Non      
 
Avec aide  :  Oui      Non      
 
seulement pour le haut du corps  :  Oui      Non      
 
Seulement pour le bas du corps :  Oui      Non      
 
Besoin d’aide totale pour l’habillage :  Oui      Non      
 

MOBILISATION
           
Personne autonome  :  Oui  Non        
 
Nécessite de l’aide pour sortir du lit  :  Oui   Non      
 
Cette aide nécessite la présence de 1 soignante  :  Oui      Non         
 
Cette aide nécessite la présence de 2 soignante  :  Oui  Non      
 
Lever au fauteuil  avec aide  :  Oui      Non      
 
Marche avec aide  Oui    Non      
 
Marche avec l’aide d’une personne Et d’une canne  Oui      Non        
 
Marche avec un déambulateur  Oui   Non      
 
Marche avec un déambulateur ET l’aide d’une personne  Oui      Non      
 
ALIMENTATION
           
Mange seul(e)  :  Oui      Non      
 
Mange seul(e) mais doit être servi à table  :  Oui    Non      
 
Personne à aider  à manger  :  Oui      Non      
 
Personne à faire manger entièrement :  Oui      Non      
 
Régime  oui  non  si oui    sans sel  oui non  diabétique :  Oui      Non      
 
Nécessité d’une alimentation mouliné  Oui    Non      
 
VUE
           
Autonome  :  Oui      Non      
 
Mauvaise  :  Oui      Non      
 
Lunettes :  Oui      Non      
 
Ne voit pas :  Oui      Non      
 
AUDITION
           
Entend  :  Oui    Non      
 
Légère surdité  :  Oui Non      
 
Appareil auditif :  Oui   Non      
 
Surdité importante :  Oui  Non      
 
CONTINENCE
           
Contrôle sphinctérien  :  Oui    Non      
 
Quelques fuites urinaires :  Oui   Non      
 
journalières  :  Oui   Non      
 
fuites urinaires nocturnes  :  Oui    Non      
 
Incontinence urinaire permanente  Oui    Non      
 
Incontinence fécale  :  Oui  Non      
 
journalière  :  Oui    Non      
 
occasionnelle  :  Oui Non      
 
ESCARRES
           
Antécédents d’escarres  :  Oui   Non      
 
Escarres actuels présents  :  Oui    Non      
 
De petite taille  :  Oui      Non      
 
de grande taille :  Oui      Non      
 
Risque d’escarre :  Oui      Non      
 


ELEMENTS MEDICAUX

Date de début de la maladie:

     
 
Etat général: Bon Assez bon Médiocre  
 
Poids :      
 
Taille      
 
Tension artérielle habituelle: Coeur régulier ?      
 
Pacemaker ? Pontage ? ?      
 
Diabète? insulinodépendant ?      
 
Amnésie :(troubles de la mémoire) Non       Modérés     Sévères  
 
Désorientation  :  
 
Troubles du comportement :   Non      Oui    
 

Risque de fugues ?

 Non      Oui    
 
Trouble du sommeil Non      Oui    
 
Trouble de l'équilibre : Non      Oui    
 
Acuité visuelle:        
Bonne   Assez bonne  Médiocre      DMLA  
 
Audition :  Bonne      Assez bonne      Médiocre  
 
Appareillage : prothése auditive lunettes appareil dentaire  
 
Anxiété: Absente     Modérée    Sévères  
 
Dépression  :   Non                 Modérée Sévères  
 
Antécédents psychiatriques: Non      Oui    
 
Etat cutané : Ulcère: Escarre :    
 
Appareil urinair : incontinence    
 
Appareil digestif incontinence      
 
Difficulté pour les déplacements :

AVC     

Autre : en dehors des cas mentionnés ci dessus?

Canne        Déambulateur      Fauteuil roulant    Fauteuil électrique  
 
TRAITEMENT ACTUEL :
Médicaments :
      
 
Collyres :
      
 
Soins infirmiers:      
 
Kinésithérapie :      
 
Régime particulier :      
 
NOM ET ADRESSE DU MEDECIN TRAITANT :      
 
NOM , ADRESSE ET TELEPHONE DE LA PERSONNE A CONTACTER EN CAS DE PROBLEME
       
 

Certifié sincère

Fait á   Le



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